Иммунная тромбоцитопеническая пурпура - Immune thrombocytopenic purpura

Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура
Другие названия Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, идиопатическая иммунная тромбоцитопения, первичная иммунная тромбоцитопения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Purpura.jpg
Петехии или небольшие отметины, похожие на синяки, могут возникать при ИТП.
Специальность Гематология , общая хирургия

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура ( ИТП ), также известная как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или иммунная тромбоцитопения , представляет собой тип тромбоцитопенической пурпуры, определяемой как изолированное низкое количество тромбоцитов с нормальным костным мозгом при отсутствии других причин низкого уровня тромбоцитов. Это вызывает характерную красную или пурпурную сыпь, похожую на синяк, и повышенную склонность к кровотечению. Два различных клинических синдрома проявляются как острое состояние у детей и хроническое состояние у взрослых. Острая форма часто возникает после инфекции и спонтанно проходит в течение двух месяцев. Хроническая иммунная тромбоцитопения сохраняется более шести месяцев, конкретная причина неизвестна.

ИТП - это аутоиммунное заболевание, при котором выявляются антитела против нескольких поверхностных структур тромбоцитов .

ИТП диагностируется путем определения низкого количества тромбоцитов в общем анализе крови (обычный анализ крови ). Однако, поскольку диагноз зависит от исключения других причин низкого количества тромбоцитов, в некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования (например, биопсия костного мозга ).

В легких случаях может потребоваться только тщательное наблюдение, но очень низкие показатели или значительное кровотечение могут побудить к лечению кортикостероидами , внутривенным иммуноглобулином , анти-D иммуноглобулином или иммунодепрессантами . Рефрактерная ИТП (не поддающаяся традиционному лечению или постоянный рецидив после спленэктомии ) требует лечения для снижения риска клинически значимого кровотечения. Переливание тромбоцитов может использоваться в тяжелых случаях с очень низким уровнем тромбоцитов у людей с кровотечением. Иногда организм может это компенсировать, производя аномально большие тромбоциты.

Признаки и симптомы

Признаки включают спонтанное образование синяков (пурпура) и петехий (крошечные синяки), особенно на конечностях , кровотечение из ноздрей и / или десен и меноррагию (чрезмерное менструальное кровотечение ), любое из которых может возникнуть, если количество тромбоцитов ниже 20000 на мкл. Очень низкое количество (<10 000 на мкл) может привести к спонтанному образованию гематом (кровяных масс) во рту или на других слизистых оболочках . Время кровотечения из мелких порезов или ссадин обычно увеличивается.

Серьезные и, возможно, смертельные осложнения из-за чрезвычайно низкого количества (<5000 на мкл) включают субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние (кровотечение внутри черепа или головного мозга ), кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта или другое внутреннее кровотечение. Пациент с ИТП с чрезвычайно низким уровнем уязвимости к внутреннему кровотечению, вызванному тупой травмой живота , как это могло бы произойти при автомобильной аварии . Эти осложнения маловероятны, если количество тромбоцитов превышает 20 000 на мкл.

Патогенез

Примерно в 60 процентах случаев можно обнаружить антитела против тромбоцитов. Чаще всего эти антитела относятся к гликопротеинам мембран тромбоцитов IIb-IIIa или Ib-IX и относятся к типу иммуноглобулина G (IgG). Харрингтона-Hollingsworth эксперимент установил иммунный патогенез ИТП.

Покрытие из тромбоцитов с IgG делает их чувствительными к опсонизации и фагоцитоз с помощью селезеночных макрофагов , а также с помощью клеток Купфера в печени . Также считается, что аутоантитела IgG повреждают мегакариоциты , клетки-предшественники тромбоцитов, хотя считается, что это лишь незначительно способствует снижению количества тромбоцитов. Недавние исследования показывают, что нарушение выработки гликопротеинового гормона тромбопоэтина , который является стимулятором производства тромбоцитов, может быть фактором, способствующим снижению циркулирующих тромбоцитов. Это наблюдение привело к разработке класса лекарственных средств, нацеленных на ИТП, называемых агонистами рецепторов тромбопоэтина .

Стимулом для продукции аутоантител при ИТП, вероятно, является аномальная активность Т-клеток . Предварительные данные показывают, что на эти Т-клетки могут влиять лекарства, нацеленные на В-клетки , такие как ритуксимаб .

Диагностика

В мазке крови показаны гигантские тромбоциты (стрелки) у человека с ИТП (окраска по Гимзе)

Диагноз ИТП - это процесс исключения. Во-первых, необходимо определить, что нет никаких аномалий крови, кроме низкого количества тромбоцитов, и никаких физических признаков, кроме кровотечения. Затем следует исключить вторичные причины (5–10% подозреваемых случаев ИТП). К таким вторичным причинам относятся лейкемия , лекарства (например, хинин , гепарин ), красная волчанка , цирроз , ВИЧ , гепатит С, врожденные причины, антифосфолипидный синдром , дефицит фактора фон Виллебранда , оньялай и другие. Все пациенты с предполагаемой ИТП должны пройти тестирование на ВИЧ и вирус гепатита С, поскольку количество тромбоцитов может быть скорректировано путем лечения основного заболевания. Примерно в 2,7–5% случаев аутоиммунная гемолитическая анемия и ИТП сосуществуют, что называется синдромом Эванса .

Несмотря на разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, селезенка обычно не увеличивается. Фактически, увеличенная селезенка должна привести к поиску других возможных причин тромбоцитопении. У пациентов с ИТП время кровотечения обычно увеличивается. Однако практические рекомендации Американского общества гематологии не рекомендуют использование времени кровотечения для диагностики, и нормальное время кровотечения не исключает нарушения тромбоцитов.

Исследование костного мозга может проводиться пациентам старше 60 лет и тем, кто не отвечает на лечение, или если диагноз вызывает сомнения. При осмотре костного мозга может наблюдаться увеличение продукции мегакариоцитов, что может помочь в установлении диагноза ИТП. Анализ антител к тромбоцитам - это вопрос предпочтений клиницистов, поскольку существуют разногласия по поводу того, достаточно ли 80-процентной специфичности этого теста, чтобы быть клинически полезным.

Уход

За редкими исключениями, как правило, нет необходимости в лечении по количеству тромбоцитов. Многие старые рекомендации предлагали определенный порог количества тромбоцитов (обычно ниже 20,0 / мкл) в качестве показания для госпитализации или лечения. Текущие рекомендации рекомендуют лечение только в случае значительного кровотечения. Рекомендации по лечению ИТП для взрослых и детей иногда различаются.

Стероиды

Первоначальное лечение обычно состоит из приема кортикостероидов , группы лекарств, подавляющих иммунную систему. Доза и способ введения определяется количество тромбоцитов , и есть ли активное кровотечение: в экстренных ситуациях, настои из дексаметазона или метилпреднизолон могут быть использованы, в то время как оральный преднизон или преднизолон может быть достаточным менее тяжелых случаях. Как только количество тромбоцитов улучшится, дозу стероидов постепенно снижают, отслеживая возможность рецидива. 60–90 процентов испытают рецидив во время снижения дозы или прекращения приема. По возможности следует избегать длительного приема стероидов из-за потенциальных побочных эффектов , включая остеопороз , диабет и катаракту .

Анти-D

Другим вариантом, подходящим для резус-положительных пациентов с функциональной селезенкой, является внутривенное введение иммуноглобулина Rho (D) [Human; Анти-Д]. Механизм действия анти-D до конца не изучен. Однако после введения комплексы эритроцитов, покрытые анти-D, насыщают участки рецепторов Fcγ на макрофагах , что приводит к преимущественному разрушению эритроцитов (эритроцитов), тем самым сохраняя тромбоциты, покрытые антителами . Для пациентов с ИТП показаны два анти-D продукта: WinRho SDF и Rhophylac. Наиболее частыми побочными реакциями являются головная боль (15%), тошнота / рвота (12%), озноб (<2%) и лихорадка (1%).

Стероидсберегающие средства

Из- за их эффективности растет использование иммунодепрессантов, таких как микофенолятмофетил и азатиоприн . В хронических рефрактерных случаях, когда подтвержден иммунный патогенез, можно попытаться использовать не по назначению алкалоид барвинка и химиотерапевтическое средство винкристин . Однако винкристин имеет серьезные побочные эффекты, и к его применению при лечении ИТП следует подходить с осторожностью, особенно у детей.

Внутривенный иммуноглобулин

В некоторых случаях можно вливать внутривенный иммуноглобулин (IVIg), чтобы снизить скорость, с которой макрофаги потребляют тромбоциты, помеченные антителами . Однако, хотя иногда он эффективен, он стоит дорого и дает улучшение, которое обычно длится менее месяца. Тем не менее, в случае пациента ИТП, которому уже назначена операция, у которого опасно низкое количество тромбоцитов и который плохо реагирует на другие виды лечения, ВВИГ может быстро увеличить количество тромбоцитов, а также может помочь снизить риск большого кровотечения за счет временного увеличения количество тромбоцитов.

Агонисты рецепторов тромбопоэтина

Тромбопоэтин агонисты рецепторов фармацевтические агенты , которые стимулируют выработку тромбоцитов в костном мозге. Этим они отличаются от ранее обсужденных агентов, которые действуют, пытаясь ограничить разрушение тромбоцитов. В настоящее время доступны два таких продукта:

  • Ромиплостим (торговое название Nplate) представляет собой слитый белок Fc-пептид, стимулирующий тромбопоэз ( пептидное тело), ​​который вводят подкожной инъекцией . Назначенные препарат сироту в 2003 году в соответствии с законодательством Соединенных Штатов, клинические испытания показали , Romiplostim быть эффективным при лечении хронической ИТП, особенно в рецидив пациентов после спленэктомированных. Ромиплостим был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для длительного лечения хронической ИТП у взрослых 22 августа 2008 г.
  • Элтромбопаг (торговое название Promacta в США, Revolade в ЕС) представляет собой пероральное средство, действие которого аналогично эффекту ромиплостима. Также было продемонстрировано, что он увеличивает количество тромбоцитов и уменьшает кровотечение дозозависимым образом. Разработанный GlaxoSmithKline и признанный FDA орфанным препаратом, Promacta был одобрен FDA 20 ноября 2008 года.

Агонисты рецепторов тромбопоэтина показали наибольший успех в лечении пациентов с рефрактерной ИТП.

Побочные эффекты агонистов рецепторов тромбопоэтина включают головную боль, боль в суставах или мышцах, головокружение, тошноту или рвоту, а также повышенный риск образования тромбов.

Операция

Спленэктомия (удаление селезенки ) может быть рассмотрена у пациентов, которые либо не реагируют на лечение стероидами, либо имеют частые рецидивы, либо не могут отказаться от стероидов через несколько месяцев. Тромбоциты, которые были связаны антителами, поглощаются макрофагами в селезенке (которые имеют рецепторы Fc ), и поэтому удаление селезенки снижает разрушение тромбоцитов. Процедура потенциально опасна в случаях ИТП из-за повышенной вероятности значительного кровотечения во время операции. Устойчивая ремиссия после спленэктомии достигается в 60–80% случаев ИТП. Несмотря на то, что существует консенсус относительно краткосрочной эффективности спленэктомии, выводы о ее долгосрочной эффективности и побочных эффектах противоречивы. После спленэктомии у 11,6–75 процентов случаев ИТП возник рецидив, а в 8,7–40 процентов случаев ИТП не было ответа на спленэктомию. Использование спленэктомии для лечения ИТП уменьшилось с появлением стероидной терапии и других фармацевтических средств.

Переливание тромбоцитов

Переливание только тромбоцитов обычно не рекомендуется, за исключением экстренных случаев, и обычно не приводит к долгосрочному увеличению количества тромбоцитов. Это связано с тем, что лежащий в основе аутоиммунный механизм, который разрушает тромбоциты пациента, также разрушает донорские тромбоциты, и поэтому переливание тромбоцитов не считается вариантом долгосрочного лечения.

H. Pylori Искоренение

У взрослых, особенно тех, кто живет в районах с высокой распространенностью Helicobacter pylori (который обычно обитает в стенке желудка и связан с пептическими язвами ), выявление и лечение этой инфекции, как было показано, улучшают количество тромбоцитов у трети пациентов. На пятом этапе количество тромбоцитов полностью нормализовалось; эта частота ответа аналогична таковой при лечении ритуксимабом, который является более дорогим и менее безопасным. У детей этот подход не подтвержден доказательствами, за исключением районов с высокой распространенностью. Дыхательный анализ мочевины и анализ стула на антиген работают лучше, чем серологические тесты; кроме того, серологический анализ может быть ложноположительным после лечения ВВИГ.

Другие агенты

Прогноз

У людей с ИТП редко бывает сильное кровотечение (только у 5% больных). Однако в течение пяти лет после постановки диагноза 15% пострадавших госпитализируются с кровотечением.

Эпидемиология

Считается, что нормальное количество тромбоцитов находится в диапазоне 150 000–450 000 на микролитр (мкл) крови для большинства здоровых людей. Следовательно, человек может считаться тромбоцитопеником ниже этого диапазона, хотя порог диагностики ИТП не привязан к какому-либо конкретному числу.

Заболеваемость ИТП оценивается в 50–100 новых случаев на миллион в год, причем половина этого числа приходится на детей. По крайней мере, 70 процентов детских случаев заканчиваются ремиссией в течение шести месяцев даже без лечения. Более того, треть оставшихся хронических случаев обычно проходит в ходе последующего наблюдения, а еще одна треть заканчивается только легкой тромбоцитопенией (определяемой как количество тромбоцитов выше 50 000). Было установлено, что ряд связанных с иммунитетом генов и полиморфизмов влияет на предрасположенность к ИТП, при этом аллель FCGR3a-V158 и KIRDS2 / DL2 повышают восприимчивость, а KIR2DS5 обладает защитным действием.

ИТП обычно носит хронический характер у взрослых, и вероятность стойкой ремиссии составляет 20-40%. Соотношение мужчин и женщин во взрослой группе колеблется от 1: 1,2 до 1,7 в большинстве возрастных диапазонов (случаи в детстве примерно одинаковы для обоих полов), а средний возраст взрослых на момент постановки диагноза составляет 56–60 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами среди взрослых с возрастом имеет тенденцию к расширению. Считается, что в Соединенных Штатах взрослое хроническое население составляет приблизительно 60 000 человек, причем число женщин превышает число мужчин примерно в 2: 1, что привело к тому, что ИТП был признан сиротским заболеванием .

Уровень смертности от хронической ИТП варьируется, но имеет тенденцию быть выше по сравнению с населением в целом для любого возрастного диапазона. В исследовании, проведенном в Великобритании , было отмечено, что ИТП вызывает примерно на 60 процентов более высокий уровень смертности по сравнению с лицами того же пола и возраста, не страдающими ИТП. Этот повышенный риск смерти при ИТП в основном сосредоточен у людей среднего и пожилого возраста . Девяносто шесть процентов зарегистрированных смертей, связанных с ИТП, приходились на людей 45 лет и старше. Не было отмечено значительных различий в выживаемости мужчин и женщин.

Беременность

Аутоантитела к тромбоцитам у беременной женщины с ИТП будут атаковать собственные тромбоциты пациента, а также проникать через плаценту и реагировать на тромбоциты плода. Следовательно, ИТП является важной причиной иммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного. Примерно у 10% новорожденных, пораженных ИТП, количество тромбоцитов будет <50 000 / мкл, а у 1–2% будет риск внутримозгового кровоизлияния, сравнимый с младенцами с неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией (НАИТ).

Ни один лабораторный тест не может надежно предсказать, возникнет ли неонатальная тромбоцитопения. Риск неонатальной тромбоцитопении увеличивается при:

  • Матери, перенесшие спленэктомию по поводу ИТП
  • Матери, у которых ранее был младенец с ИТП
  • Гестационное (материнское) количество тромбоцитов менее 100000 / мкл

Беременным женщинам с тромбоцитопенией или предыдущим диагнозом ИТП рекомендуется пройти тестирование на антитромбоцитарные антитела в сыворотке крови. Женщине с симптоматической тромбоцитопенией и идентифицируемыми антитромбоцитарными антителами следует начать терапию ИТП, которая может включать стероиды или ВВИГ. Анализ крови плода для определения количества тромбоцитов обычно не проводится, поскольку тромбоцитопения, вызванная ИТП, у плода, как правило, менее выражена, чем НАИТ. В зависимости от степени тромбоцитопении новорожденным могут быть выполнены переливания тромбоцитов. Рекомендуется следить за новорожденными с серийным подсчетом тромбоцитов в течение первых нескольких дней после рождения.

История

После первых сообщений португальского врача Амато Лузитано в 1556 году и Лазаря де ла Ривьера (врача короля Франции) в 1658 году именно немецкий врач и поэт Пауль Готлиб Верльхоф в 1735 году написал наиболее полное первоначальное сообщение о пурпуре ИТП. В то время тромбоциты не были известны. Название «болезнь Верльгофа» использовалось более широко до того, как нынешнее описательное название стало более популярным. Тромбоциты были описаны в начале 19 века, а в 1880-х годах несколько исследователей связали пурпуру с отклонениями в количестве тромбоцитов. Первое сообщение об успешной терапии ИТП было в 1916 году, когда молодой польский студент-медик Пол Казнельсон описал реакцию пациентки на спленэктомию . Спленэктомия оставалась средством первой линии до появления стероидной терапии в 1950-х годах.

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы