Саркоидоз - Sarcoidosis

Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Саркоидоз
Другие названия Саркоидоз, саркоид, болезнь Безье-Бека-Шаумана
Рентген грудной клетки - узелки саркоидоза.png
Рентген грудной клетки показывает типичную узловатость саркоидоза, преимущественно в основании легких.
Произношение
  • sar-koy-DOH-sis
Специальность Ревматология
Симптомы Зависит от пораженного органа
Легкие : хрипы , кашель, одышка , боль в груди
Кожа : уплотнения, язвы, обесцвечивание кожи
Дети : потеря веса, боли в костях, чувство усталости
Обычное начало Женщины 20–50 лет
Продолжительность От нескольких лет до длительного срока
Причины Неизвестный
Факторы риска История семьи
Диагностический метод На основании симптомов и биопсии ткани
Дифференциальная диагностика Туберкулез , лимфома , инфекционный мононуклеоз , легочная эозинофилия
Уход Ибупрофен , преднизон , метотрексат
Прогноз Смертность 1–7%
Частота 1,9 миллиона человек с интерстициальным заболеванием легких (2015)
Летальные исходы 122000 человек с интерстициальным заболеванием легких (2015)

Саркоидоз - это заболевание, связанное с аномальным скоплением воспалительных клеток, которые образуют комки, известные как гранулемы . Заболевание обычно начинается в легких, коже или лимфатических узлах. Реже поражаются глаза, печень, сердце и мозг. Однако может быть поражен любой орган . Признаки и симптомы зависят от пораженного органа. Часто симптомы отсутствуют или наблюдаются незначительно. Когда он поражает легкие, может возникнуть свистящее дыхание , кашель, одышка или боль в груди. У некоторых может быть синдром Лёфгрена с лихорадкой, большими лимфатическими узлами, артритом и сыпью, известной как узловатая эритема .

Причина саркоидоза неизвестна. Некоторые считают, что это может быть связано с иммунной реакцией на возбудитель, такой как инфекция или химические вещества, у людей с генетической предрасположенностью. Те, у кого есть пострадавшие члены семьи, подвергаются большему риску. Диагноз частично основан на признаках и симптомах, которые могут быть подтверждены биопсией . Результаты, которые делают его вероятным, включают большие лимфатические узлы у корня легкого с обеих сторон, высокий уровень кальция в крови при нормальном уровне паратироидного гормона или повышенный уровень ангиотензин-превращающего фермента в крови. Диагноз следует ставить только после исключения других возможных причин подобных симптомов, таких как туберкулез .

Саркоидоз может исчезнуть без лечения в течение нескольких лет. Однако у некоторых людей болезнь может быть длительной или тяжелой. Некоторые симптомы можно улучшить с помощью противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен . В случаях, когда состояние вызывает серьезные проблемы со здоровьем, показаны стероиды, такие как преднизон . Лекарства, такие как метотрексат , хлорохин или азатиоприн, могут иногда использоваться, чтобы уменьшить побочные эффекты стероидов. Риск смерти составляет 1–7%. Вероятность рецидива болезни у тех, кто болел ею ранее, составляет менее 5%.

В 2015 году легочный саркоидоз и интерстициальное заболевание легких поразили 1,9 миллиона человек во всем мире и привели к 122 тысячам смертей. Это наиболее распространено у скандинавов, но встречается во всех частях мира. В США риск выше среди чернокожих, чем среди белых. Обычно он начинается в возрасте от 20 до 50 лет. Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Саркоидоз был впервые описан в 1877 году английским доктором Джонатаном Хатчинсоном как безболезненное кожное заболевание.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы саркоидоза
Множественные красновато-коричневые папулы и бляшки на левой нижней челюсти лица взрослого человека.
Саркоид, поражающий кожу

Саркоидоз - системное воспалительное заболевание, которое может поражать любой орган, хотя оно может протекать бессимптомно и случайно обнаруживается примерно в 5% случаев. Общие симптомы, которые, как правило, нечеткие , включают усталость (не облегчается сном; возникает в 66% случаев), недостаток энергии , потеря веса , боли в суставах и боли (которые возникают примерно в 70% случаев), артрит (14– 38% случаев), сухость глаз , отек колен, нечеткое зрение, одышка , сухой отрывистый кашель или поражения кожи. Реже люди могут кашлять с кровью. Кожные симптомы различаются и варьируются от сыпи и узелков (небольших шишек) до узловатой эритемы , кольцевидной гранулемы или ознобленной волчанки . Саркоидоз и рак могут имитировать друг друга, что затрудняет различение .

Комбинация узловатой эритемы, двусторонней внутригрудной лимфаденопатии и боли в суставах называется синдромом Лёфгрена , который имеет относительно хороший прогноз. Эта форма заболевания значительно чаще встречается у пациентов из Скандинавии, чем у пациентов нескандинавского происхождения.

Дыхательные пути

Локализация в легких - наиболее частое проявление саркоидоза. По крайней мере, 90% пострадавших страдают поражением легких. В целом, примерно у 50% развиваются постоянные легочные аномалии, а у 5–15% наблюдается прогрессирующий фиброз паренхимы легких . Саркоидоз легких - это прежде всего интерстициальное заболевание легких, при котором воспалительный процесс затрагивает альвеолы, мелкие бронхи и мелкие кровеносные сосуды. В острых и подострых случаях при физикальном осмотре обычно обнаруживаются сухие потрескивания . По крайней мере, 5% случаев включают легочную артериальную гипертензию . Могут быть поражены верхние дыхательные пути (включая гортань , глотку и пазухи ), что происходит в 5-10% случаев.

Четыре стадии легочного поражения зависят от радиологической стадии заболевания, что помогает в прогнозе:

  • Стадия I: только двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия (BHL)
  • II стадия: ДГП с легочными инфильтратами.
  • III стадия: легочные инфильтраты без BHL
  • IV стадия: фиброз

Шкала Scadding дает только общую информацию о прогнозе легочного заболевания с течением времени. Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку он показывает только общую связь с физиологическими маркерами заболевания, а вариации таковы, что его можно ограничить при индивидуальной оценке, включая решения о лечении.

Кожа

Саркоидоз поражает кожу от 9 до 37% случаев и чаще встречается у афроамериканцев, чем у американцев европейского происхождения. Кожа является вторым по частоте поражением органом после легких. Наиболее частыми поражениями являются узловатая эритема, бляшки, пятнисто-папулезные высыпания, подкожные узелки и ознобленная волчанка . Лечение не требуется, поскольку поражения обычно проходят спонтанно через 2–4 недели. Кожный саркоидоз, хотя и уродующий, редко вызывает серьезные проблемы. Саркоидоз кожи головы проявляется диффузным или неоднородным выпадением волос.

Сердце

Гистологически саркоидоз сердца представляет собой активное гранулематозное воспаление, окруженное реактивным отеком. Распределение пораженных участков неоднородное с локальным увеличением сердечной мышцы. Это вызывает рубцевание и ремоделирование сердца, что приводит к расширению полостей сердца и истончению сердечных мышц. По мере развития ситуации это приводит к аневризме камер сердца. Когда распределение диффузное, будет расширение обоих желудочков сердца, вызывающее сердечную недостаточность и аритмию. Когда поражается проводящая система внутрижелудочковой перегородки, это может привести к блокаде сердца, желудочковой тахикардии и желудочковой аритмии , вызывая внезапную смерть . Тем не менее вовлечение перикарда и сердечных клапанов встречается редко.

Частота сердечных поражений варьируется и в значительной степени зависит от расы; в Японии более 25% пациентов с саркоидозом имеют симптоматическое поражение сердца, тогда как в США и Европе только около 5% случаев имеют поражение сердца. Исследования аутопсии в США выявили частоту поражения сердца около 20–30%, тогда как исследования аутопсии в Японии показали частоту 60%. Кардиосаркоидоз может варьироваться от бессимптомных нарушений проводимости до фатальной желудочковой аритмии.

Нарушения проводимости являются наиболее частыми сердечными проявлениями саркоидоза у людей и могут включать полную блокаду сердца . На втором месте после нарушений проводимости по частоте находятся желудочковые аритмии, которые возникают примерно в 23% случаев при поражении сердца. Внезапная сердечная смерть, вызванная желудочковой аритмией или полной блокадой сердца, является редким осложнением сердечного саркоидоза. Кардиосаркоидоз может вызывать фиброз, образование гранулем или скопление жидкости в интерстиции сердца, или комбинацию этих двух факторов. Сердечный саркоидоз также может вызывать застойную сердечную недостаточность, когда гранулемы вызывают фиброз миокарда и рубцевание. Застойная сердечная недостаточность встречается у 25-75% пациентов с сердечным саркоидозом. Легочная артериальная гипертензия возникает при сердечном саркоидозе по двум механизмам: снижение функции левых отделов сердца из-за гранулем, ослабляющих сердечную мышцу, или из-за нарушения кровотока.

Глаз

Поражение глаз происходит примерно в 10–90% случаев. Проявления со стороны глаз включают увеит , увеопаротит и воспаление сетчатки, что может привести к потере остроты зрения или слепоте. Наиболее частым офтальмологическим проявлением саркоидоза является увеит . Комбинация переднего увеита, паротита , паралича VII черепного нерва и лихорадки называется увеопаротидной лихорадкой или синдромом Хеерфордта ( D86.8 ). Наблюдалось развитие склерального узелка, связанного с саркоидозом.

Нервная система

Может быть задействован любой из компонентов нервной системы. Саркоидоз, поражающий нервную систему, известен как нейросаркоидоз . Чаще всего поражаются черепные нервы, что составляет около 5-30% случаев нейросаркоидоза, а паралич периферических лицевых нервов, часто двусторонний, является наиболее частым неврологическим проявлением саркоидоза. Это происходит внезапно и обычно преходяще. Поражение центральной нервной системы присутствует в 10-25% случаев саркоидоза. Другие общие проявления нейросаркоидоза включают дисфункцию зрительного нерва, отек диска зрительного нерва, дисфункцию неба, нейроэндокринные изменения, нарушения слуха, гипоталамические и гипофизарные аномалии, хронический менингит и периферическую невропатию . Миелопатия , то есть поражение спинного мозга, встречается примерно в 16–43% случаев нейросаркоидоза и часто связана с наихудшим прогнозом среди подтипов нейросаркоидоза. В то время как паралич лицевого нерва и острый менингит из-за саркоидоза обычно имеют наиболее благоприятный прогноз, другой частой находкой при саркоидозе с неврологическим поражением является вегетативная или сенсорная нейропатия мелких волокон. Нейроэндокринный саркоидоз составляет около 5-10% случаев нейросаркоидоза и может привести к несахарному диабету , изменениям менструального цикла и дисфункции гипоталамуса. Последнее может привести к изменениям температуры тела, настроения и пролактина (подробности см. В разделе, посвященном эндокринной и экзокринной системе).

Эндокринные и экзокринные

Пролактин часто повышается при саркоидозе, от 3 до 32% случаев имеют гиперпролактинемию, что часто приводит к аменорее , галакторее или непурперальному маститу у женщин. Он также часто вызывает увеличение 1,25-дигидроксивитамина D, активного метаболита витамина D , который обычно гидроксилируется в почках, но у пациентов с саркоидозом гидроксилирование витамина D может происходить вне почек, а именно внутри иммунных клеток. обнаруживается в гранулемах, которые вызывает это состояние. 1,25-дигидроксивитамин D является основной причиной гиперкальциемии при саркоидозе и вырабатывается саркоидными гранулемами. Гамма-интерферон, продуцируемый активированными лимфоцитами и макрофагами, играет важную роль в синтезе 1 альфа, 25 (OH) 2D3. Гиперкальциурия (чрезмерная секреция кальция с мочой) и гиперкальциемия (чрезмерно высокое количество кальция в крови) наблюдаются у <10% людей и, вероятно, являются результатом повышенной выработки 1,25-дигидроксивитамина D.

Нарушение функции щитовидной железы встречается в 4,2–4,6% случаев.

Увеличение околоушных желез происходит примерно в 5–10% случаев. Двустороннее участие - это правило. Железа обычно не нежная, а плотная и гладкая. Может возникнуть сухость во рту ; другие экзокринные железы поражаются редко. Глаза, их железы или околоушные железы поражаются в 20–50% случаев.

Желудочно-кишечные и мочеполовые

Симптоматическое поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречается менее чем в 1% случаев (если исключить печень), и чаще всего поражается желудок, хотя тонкий или толстый кишечник также может быть поражен в небольшой части случаев. Исследования при вскрытии выявили поражение желудочно-кишечного тракта менее чем у 10% людей. Эти случаи, вероятно, будут имитировать болезнь Крона , которая чаще является гранулематозной болезнью кишечника. Около 1–3% людей имеют доказательства поражения поджелудочной железы при вскрытии. Симптоматическое поражение почек встречается всего в 0,7% случаев, хотя свидетельства поражения почек при вскрытии сообщаются примерно у 22% людей и возникают исключительно в случаях хронических заболеваний. Симптоматическое поражение почек обычно представляет собой нефрокальциноз , хотя на втором месте находится гранулематозный интерстициальный нефрит, который проявляется сниженным клиренсом креатинина и небольшой протеинурией . Реже поражаются придаток яичка , яички , простата , яичники , маточные трубы , матка или вульва , последние могут вызывать зуд вульвы. Вовлечение яичек было зарегистрировано примерно у 5% людей при вскрытии. У мужчин саркоидоз может привести к бесплодию.

Около 70% людей имеют гранулемы в печени, хотя только примерно в 20–30% случаев наблюдаются аномалии функциональных тестов печени, отражающие этот факт. Примерно у 5–15% больных наблюдается гепатомегалия . Только 5–30% случаев поражения печени являются симптоматическими. Обычно эти изменения отражают холестатический паттерн и включают повышенный уровень щелочной фосфатазы (которая является наиболее частой аномалией теста функции печени, наблюдаемой у пациентов с саркоидозом), в то время как билирубин и аминотрансферазы повышены лишь незначительно. Желтуха бывает редко.

Кровь

Аномальные анализы крови встречаются часто, составляя более 50% случаев, но не являются диагностическими. Лимфопения - наиболее частая аномалия крови при саркоидозе. Анемия встречается примерно у 20% людей с саркоидозом. Лейкопения встречается реже и встречается еще реже, но редко бывает тяжелой. Тромбоцитопения и гемолитическая анемия встречаются довольно редко. При отсутствии спленомегалии , лейкопения может отражать вовлечение костного мозга, но наиболее распространенным механизмом является перераспределение крови Т - клеток к участкам заболевания. Другие неспецифические находки включают моноцитоз , встречающийся в большинстве случаев саркоидоза, повышение уровня печеночных ферментов или щелочной фосфатазы . Люди с саркоидозом часто имеют иммунологические аномалии, такие как аллергия на тестовые антигены, такие как Candida или очищенное производное белка . Поликлональная гипергаммаглобулинемия также является довольно частой иммунологической аномалией, наблюдаемой при саркоидозе.

Лимфаденопатия ( увеличение лимфатических узлов ) часто встречается при саркоидозе и встречается в 15% случаев. Внутригрудные узлы увеличены у 75–90% всех людей; обычно это касается прикорневых узлов, но обычно поражаются паратрахеальные узлы. Периферическая лимфаденопатия очень распространена, особенно с поражением шейных (наиболее частое проявление болезни в области головы и шеи), подмышечных, эпитрохлеарных и паховых узлов. Примерно в 75% случаев наблюдается микроскопическое поражение селезенки, но только в 5–10% случаев появляется спленомегалия .

Кости, суставы и мышцы

Саркоидоз может поражать суставы, кости и мышцы. Это вызывает множество жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, которые действуют через разные механизмы. Примерно в 5–15% случаев поражаются кости, суставы или мышцы.

Артритные синдромы можно разделить на острые и хронические. Пациенты с саркоидозом, страдающие острым артритом, также часто имеют двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию и узловатую эритему. Эти три ассоциированных синдрома часто встречаются вместе при синдроме Лёфгрена. Симптомы артрита синдрома Лёфгрена чаще всего возникают в лодыжках, за ними следуют колени, запястья, локти и пястно-фаланговые суставы. Обычно настоящего артрита нет, но вместо этого периартрит проявляется как опухоль в мягких тканях вокруг суставов, которую можно увидеть с помощью ультразвуковых методов. Эти симптомы со стороны суставов, как правило, предшествуют развитию узловатой эритемы или возникают одновременно с ней. Считается, что даже при отсутствии узловатой эритемы сочетание внутригрудной лимфаденопатии и периартрита голеностопного сустава можно рассматривать как вариант синдрома Лёфгрена. Энтезит также встречается примерно у одной трети пациентов с острым саркоидным артритом, в основном поражая ахиллово сухожилие и пятки. Отек мягких тканей лодыжек может быть заметным, и биопсия этих мягких тканей не выявляет гранулем, но действительно показывает панникулит, похожий на узловатую эритему.

Хронический саркоидный артрит обычно возникает на фоне более диффузного поражения органов. Лодыжки, колени, запястья, локти и кисти могут быть поражены хронической формой, и часто это проявляется в полиартикулярной форме. Также может возникать дактилит, похожий на тот, который наблюдается при псориатическом артрите , который связан с болью, отеком, эритемой кожи и лежащими в основе костными изменениями. Развитие артропатии Жакку (неэрозивной деформации) наблюдается очень редко.

О вовлечении костей при саркоидозе сообщалось в 1-13% случаев. Чаще всего поражаются руки и ноги, реже поражается позвоночник. Половина пациентов с костными поражениями испытывает боль и скованность, тогда как другая половина остается бессимптомной. Периостит редко встречается при саркоидозе, и было обнаружено, что он проявляется в бедренной кости.

Причина

Точная причина саркоидоза неизвестна. Текущая рабочая гипотеза состоит в том, что у генетически предрасположенных людей саркоидоз вызывается изменением иммунного ответа после воздействия окружающей среды, профессионального или инфекционного агента. Некоторые случаи могут быть вызваны лечением ингибиторами фактора некроза опухоли (TNF), такими как этанерцепт .

Генетика

Наследственность саркоидоза зависит от этнической принадлежности . Около 20% афроамериканцев с саркоидозом имеют родственников с этим заболеванием, тогда как у американцев европейского происхождения этот показатель составляет около 5%. Кроме того, у афроамериканцев, которые, кажется, страдают более тяжелыми и хроническими заболеваниями, братья и сестры и родители больных саркоидозом имеют примерно в 2,5 раза повышенный риск развития болезни. У шведов наследственность составила 39%. В этой группе, если пострадал член семьи первой степени родства, риск заболевания у человека в четыре раза выше.

Исследования генетической предрасположенности выявили множество генов-кандидатов, но лишь немногие из них были подтверждены дальнейшими исследованиями, а надежные генетические маркеры неизвестны. В настоящее время наиболее интересным геном-кандидатом является BTNL2 ; несколько аллелей риска HLA-DR также исследуются. При персистирующем саркоидозе гаплотип HLA HLA-B7 - DR15 либо взаимодействует при заболевании, либо ассоциирован другой ген между этими двумя локусами. При непереносимой болезни существует сильная генетическая ассоциация с HLA DR3-DQ2 . Сердечный саркоид был связан с вариантами фактора некроза опухоли альфа (TNFA).

Инфекционные агенты

Некоторые инфекционные агенты, по-видимому, в значительной степени связаны с саркоидозом, но ни одна из известных ассоциаций не является достаточно специфичной, чтобы предположить прямую причинную роль. Основные заразные инфекционные агенты включают: микобактерии , грибы , боррелии и риккетсии . Мета-анализ, изучающий роль микобактерий при саркоидозе, обнаружил, что они присутствовали в 26,4% случаев, но они также обнаружили возможную предвзятость публикации , поэтому результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении. Микобактерии туберкулеза каталаза - пероксидаза была определена в качестве возможного катализатора антиген саркоидоза. Сообщалось также о передаче заболевания при трансплантации органов . Большое эпидемиологическое исследование нашло мало доказательств того, что инфекционные заболевания, возникшие за годы до постановки диагноза саркоидоз, могут представлять измеримые риски для диагностики саркоидоза в будущем.

Аутоиммунный

Часто наблюдается ассоциация аутоиммунных заболеваний. Точный механизм этой связи неизвестен, но некоторые данные подтверждают гипотезу о том, что это является следствием преобладания Th1-лимфокина. Тесты отсроченной кожной гиперчувствительности использовались для измерения прогрессирования.

Патофизиология

Гранулематозное воспаление характеризуется, в первую очередь, накоплением макрофагов и активированных Т-лимфоцитов с повышенной выработкой ключевых медиаторов воспаления, фактора некроза опухоли альфа (TNF), гамма-интерферона , интерлейкина 2 (IL-2), IL-8 , IL-10. , IL-12 , IL-18 , IL-23 и трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), что указывает на иммунный ответ, опосредованный Т-хелперами . Саркоидоз парадоксальным образом влияет на воспалительные процессы; он характеризуется повышенной активацией макрофагов и CD4-хелперных Т-клеток, что приводит к ускоренному воспалению, но иммунный ответ на воздействие антигена, такого как туберкулин, подавляется. Это парадоксальное состояние одновременной гипер- и гипоактивности указывает на состояние анергии . Анергия также может быть причиной повышенного риска инфекций и рака.

Регуляторные Т-лимфоциты на периферии саркоидных гранулем, по-видимому, подавляют секрецию ИЛ-2, что, как предполагается, вызывает состояние анергии, предотвращая антиген-специфические реакции памяти. Тела Шаумана, наблюдаемые при саркоидозе, представляют собой включения кальция и белка внутри гигантских клеток Лангханса как часть гранулемы. Саркоидоз характеризуется образованием неказеозных гранулем эпителиоидных клеток в различных органах и тканях.

Хотя широко распространено мнение, что TNF играет важную роль в образовании гранулем (это дополнительно подтверждается открытием, что на животных моделях образования микобактериальных гранулем ингибирование продукции TNF или IFN-γ подавляет образование гранулем), саркоидоз может и продолжает действовать. развиваются у тех, кто лечится антагонистами TNF, такими как этанерцепт . В-клетки также, вероятно, играют роль в патофизиологии саркоидоза. Уровни в сыворотке растворимого лейкоцитарного антигена человека (HLA) класса I и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) выше у людей с саркоидозом. Точно так же соотношение CD4 / CD8 Т-клеток в бронхоальвеолярном лаваже обычно выше у людей с легочным саркоидозом (обычно> 3,5), хотя в некоторых случаях оно может быть нормальным или даже аномально низким. Было обнаружено, что уровни АПФ в сыворотке обычно коррелируют с общей нагрузкой гранулемы.

Сообщалось о случаях саркоидоза как части синдрома восстановления иммунитета при ВИЧ , то есть, когда люди получают лечение от ВИЧ, их иммунная система восстанавливается, и в результате она начинает атаковать антигены оппортунистических инфекций, обнаруженных до указанного восстановления. и возникающий в результате иммунный ответ начинает повреждать здоровые ткани.

Диагностика

КТ грудной клетки показывает лимфаденопатию (стрелки) в средостении из-за саркоидоза

Диагностика саркоидоза - вопрос исключения, так как не существует специального теста на это состояние. Чтобы исключить саркоидоз в случае с легочными симптомами, может потребоваться рентгенография грудной клетки , компьютерная томография грудной клетки, ПЭТ-сканирование , биопсия под контролем КТ, медиастиноскопия, открытая биопсия легкого, бронхоскопия с биопсией, эндобронхиальное ультразвуковое исследование и эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирацией. лимфатических узлов средостения (EBUS FNA). Ткань из биопсии лимфатических узлов подвергается как проточной цитометрии, чтобы исключить рак, так и специальным окрашиванием (окрашивание кислотоустойчивыми бациллами и окрашиванием серебром метенамином Гемори ) для исключения микроорганизмов и грибков .

Сывороточные маркеры саркоидоза включают сывороточный амилоид А , растворимый рецептор интерлейкина-2 , лизоцим , ангиотензин-превращающий фермент и гликопротеин KL-6. Уровни ангиотензин-превращающего фермента в крови используются для мониторинга саркоидоза. Бронхоальвеолярный лаваж может показать повышенный (по меньшей мере , 3,5) соотношение клеток CD4 / CD8 Т, что свидетельствует (но не доказательство) легочного саркоидоза. По крайней мере, в одном исследовании индуцированное соотношение CD4 / CD8 и уровня TNF в мокроте коррелировало с таковыми в жидкости для лаважа. Подобное саркоидозу заболевание легких, называемое гранулематозно-лимфоцитарным интерстициальным заболеванием легких, может наблюдаться у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИН), и поэтому уровни антител в сыворотке должны быть измерены, чтобы исключить ОВИН.

Дифференциальный диагноз включает метастатическое заболевание, лимфому, септические эмболы, ревматоидные узелки , гранулематоз с полиангиитом , инфекцию ветряной оспы , туберкулез и атипичные инфекции, такие как Mycobacterium avium complex, цитомегаловирус и криптококк . Саркоидоз чаще всего путают с неопластическими заболеваниями, такими как лимфома, или с расстройствами, которые также характеризуются гранулематозным воспалительным процессом с мононуклеарными клетками, такими как микобактериальные и грибковые заболевания.

Изменения на рентгенограмме грудной клетки делятся на четыре этапа:

  1. бихилярная лимфаденопатия
  2. бихилярная лимфаденопатия и ретикулонодулярные инфильтраты
  3. двусторонние легочные инфильтраты
  4. фиброзно-кистозный саркоидоз, как правило, с ретракцией вверх корня корня, кистозными и буллезными изменениями

Хотя люди с рентгенограммой 1 стадии, как правило, имеют острую или подострую обратимую форму заболевания, пациенты со стадиями 2 и 3 часто имеют хроническое прогрессирующее заболевание; эти паттерны не представляют последовательные «стадии» саркоидоза. Таким образом, за исключением эпидемиологических целей, эта категоризация представляет в большей степени исторический интерес.

При саркоидозе у европеоидов наиболее частыми начальными симптомами являются внутригрудная лимфаденопатия и узловатая эритема. В этой популяции биопсия икроножной мышцы является полезным инструментом для правильной диагностики человека. Присутствие неказеозной эпителиоидной гранулемы в образце икроножной мышцы является окончательным доказательством саркоидоза, поскольку другие туберкулоидные и грибковые заболевания крайне редко гистологически присутствуют в этой мышце.

Магнитно-резонансная томография сердца ( МРТ ) - один из методов диагностики сердечного саркоидоза. Он имеет 78% специфичность в диагностике сердечного саркоидоза. Его T2-взвешенное изображение может обнаружить острое воспаление. Между тем, поздний контраст гадолиния (LGE) может обнаружить фиброз или рубец. Поражения субперикарда и средней стенки базального мокроты или нижнебоковой стенки сильно указывают на саркоидоз. МРТ также может отслеживать эффективность лечения кортикостероидами и прогноз сердечного саркоидоза.

ПЭТ-сканирование позволяет количественно оценить активность заболевания, что не может быть выполнено с помощью CMR.

Классификация

Саркоидоз можно разделить на следующие типы:

Уход

Лечение саркоидоза сильно различается в зависимости от пациента. По крайней мере, половине пациентов системная терапия не требуется. Большинству людей (> 75%) требуется только симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как ибупрофен или аспирин . У пациентов с легочными симптомами, если респираторная недостаточность не является разрушительной, обычно наблюдается активный легочный саркоидоз без терапии в течение двух-трех месяцев; если воспаление не проходит самопроизвольно, назначается терапия.

Основные категории лекарственных вмешательств включают глюкокортикоиды , антиметаболиты , биологические агенты, особенно моноклональные антитела против фактора некроза опухоли. Исследовательские методы лечения включают определенные комбинации антибиотиков и мезенхимальные стволовые клетки . Если показано лекарственное вмешательство, часто используется поэтапный подход для изучения альтернатив в порядке увеличения побочных эффектов и для мониторинга потенциально токсичных эффектов.

Кортикостероиды , чаще всего преднизон или преднизолон , были стандартным лечением в течение многих лет. У некоторых людей это лечение может замедлить или обратить вспять течение болезни, но другие люди не реагируют на стероидную терапию. Использование кортикостероидов при легкой форме заболевания вызывает споры, поскольку во многих случаях болезнь проходит спонтанно.

Антиметаболиты

Антиметаболиты, также классифицируемые как стероидсберегающие средства , такие как азатиоприн , метотрексат , микофеноловая кислота и лефлуномид , часто используются в качестве альтернативы кортикостероидам. Из них наиболее широко используется и изучается метотрексат. Метотрексат считается препаратом первой линии при нейросаркоидозе, часто в сочетании с кортикостероидами. Длительное лечение метотрексатом связано с повреждением печени примерно у 10% людей и, следовательно, может вызывать серьезную озабоченность у людей с поражением печени и требует регулярного мониторинга функции печени. Метотрексат также может вызывать легочную токсичность (повреждение легких), хотя это довольно редко и чаще может осложнять лейкопению, вызванную саркоидозом. Из-за этих соображений безопасности часто рекомендуется комбинировать метотрексат с фолиевой кислотой, чтобы предотвратить токсичность. Лечение азатиоприном также может привести к повреждению печени. Однако риск инфицирования примерно на 40% ниже у тех, кто лечился метотрексатом вместо азатиоприна. Лефлуномид используется вместо метотрексата, возможно, из-за его якобы более низкой легочной токсичности. Микофеноловая кислота успешно использовалась при увеальном саркоидозе, нейросаркоидозе (особенно саркоидозе ЦНС; минимально эффективна при саркоидозной миопатии) и легочном саркоидозе.

Иммунодепрессанты

Поскольку гранулемы вызываются скоплением клеток иммунной системы, особенно Т-лимфоцитов , был достигнут определенный успех при использовании иммунодепрессантов (таких как циклофосфамид , кладрибин , хлорамбуцил и циклоспорин ), иммуномодулирующих средств ( пентоксифиллин и талидомид ) и лечения противоопухолевым фактором некроза ( такие как инфликсимаб , этанерцепт , голимумаб и адалимумаб ).

В клинических испытаниях циклоспорин, добавленный к лечению преднизоном, не продемонстрировал каких-либо значительных преимуществ по сравнению с одним преднизоном у людей с легочным саркоидозом, хотя были доказательства повышенной токсичности от добавления циклоспорина к стероидному лечению, включая инфекции, злокачественные новообразования (рак), гипертензию , и дисфункция почек. Точно так же хлорамбуцил и циклофосфамид редко используются для лечения саркоидоза из-за их высокой степени токсичности, особенно их способности вызывать злокачественные новообразования. Инфликсимаб успешно использовался для лечения легочного саркоидоза в клинических испытаниях в ряде случаев. Этанерцепт , с другой стороны, не смог продемонстрировать значительную эффективность у людей с увеальным саркоидозом в паре клинических испытаний. Точно так же голимумаб не показал никаких преимуществ у пациентов с легочным саркоидозом. Одно клиническое испытание адалимумаба выявило ответ на лечение примерно у половины субъектов, который аналогичен таковому при применении инфликсимаба, но, поскольку адалимумаб имеет лучший профиль переносимости, он может быть предпочтительнее инфликсимаба.

Специфические процедуры для органов

Урсодезоксихолевая кислота успешно используется для лечения пациентов с поражением печени. Талидомид также был успешно опробован в клинических испытаниях для лечения устойчивой к лечению ознобенной волчанки , что может быть связано с его анти-TNF активностью, хотя он не продемонстрировал никакой эффективности в клинических испытаниях легочного саркоидоза. Кожные заболевания могут быть успешно управляться с противомалярийных (такие как хлорохин и гидроксихлорохин ) и антибиотик тетрациклин , миноциклин . Противомалярийные препараты также продемонстрировали эффективность при лечении гиперкальциемии, вызванной саркоидозом, и нейросаркоидоза. Однако долгосрочное использование противомалярийных средств ограничено их способностью вызывать необратимую слепоту и, следовательно, необходимостью регулярного офтальмологического обследования. Эта токсичность обычно менее серьезна для гидроксихлорохина, чем для хлорохина , хотя гидроксихлорохин может нарушить гомеостаз глюкозы.

Недавно селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 4 (PDE4), такие как апремиласт (производное талидомида), рофлумиласт и менее селективный по подтипу ингибитор PDE4 , пентоксифиллин , были опробованы в качестве лечения саркоидоза, с успешными результатами, полученными с апремиластом при кожном саркоидозе. небольшое открытое исследование. Пентоксифиллин успешно применялся для лечения острых заболеваний, хотя его применение сильно ограничено из-за токсичности для желудочно-кишечного тракта (в основном тошнота, рвота и диарея). Отчеты о случаях подтвердили эффективность ритуксимаба , моноклонального антитела против CD20, и клинические испытания аторвастатина в качестве средства лечения саркоидоза продолжаются. Сообщалось, что ингибиторы АПФ вызывают ремиссию при кожном саркоидозе и улучшение при легочном саркоидозе, включая улучшение легочной функции, ремоделирование паренхимы легких и предотвращение легочного фиброза в отдельных сериях случаев ». Было обнаружено, что никотиновые пластыри обладают противовоспалительным действием у пациентов с саркоидозом, хотя необходимо ли дальнейшее изучение их влияния на болезнь. Антимикобактериальное лечение (препараты, которые убивают микобактерии, возбудителей туберкулеза и лепры ) также доказало свою эффективность при лечении хронического кожного (то есть поражающего кожу) саркоидоза в одном клиническом испытании. Кверцетин также был опробован в качестве средства лечения легочного саркоидоза с некоторым ранним успехом в одном небольшом испытании.

Из-за его необычной природы лечение саркоидоза мужского репродуктивного тракта является спорным. Поскольку дифференциальный диагноз включает рак яичек , некоторые рекомендуют орхиэктомию , даже если присутствуют доказательства саркоидоза в других органах. В новом подходе была предложена биопсия яичка, придатка яичка и резекция самого большого поражения.

Симптомы

Люди с саркоидозом могут иметь ряд симптомов, которые не соответствуют объективным физическим свидетельствам болезни, но все же снижают качество жизни .

Лечебная физкультура, реабилитация и консультирование могут помочь избежать ухудшения состояния и улучшить участие в жизни общества, психологическое благополучие и уровень активности. Ключевые аспекты - это недопущение непереносимости физических упражнений и мышечной слабости.

Было показано, что физические тренировки низкой или умеренной интенсивности улучшают утомляемость, психологическое здоровье и физическое функционирование у людей с саркоидозом без побочных эффектов. Тренировка дыхательных мышц также снизила восприятие сильной усталости у субъектов с ранними стадиями саркоидоза, а также улучшила функциональную и максимальную способность к упражнениям и силу дыхательных мышц. Продолжительность, частота и физическая интенсивность упражнений должны соответствовать таким нарушениям, как боль в суставах, мышечная боль и усталость.

Нейростимуляторы, такие как метилфенидат и модафинил , показали некоторую эффективность в качестве дополнения к лечению усталости от саркоидоза.

Лечение симптоматической нейропатической боли у пациентов с саркоидозом аналогично лечению других причин и включает антидепрессанты , противосудорожные препараты и опиоиды с пролонгированным высвобождением , однако только от 30 до 60% пациентов испытывают ограниченное облегчение боли.

Прогноз

Макро-патологическое изображение, показывающее саркоидоз с сотами: заметные соты присутствуют в нижних долях, сопровождаются фиброзом и некоторыми сотами в верхних частях легких. Соты состоят из кистозно расширенных дыхательных путей, разделенных рубцовой тканью, напоминающей соты пчел. Это неспецифическая конечная стадия многих типов интерстициального заболевания легких.

Заболевание может стихнуть спонтанно или перейти в хроническую форму с обострениями и ремиссиями. В некоторых случаях это может прогрессировать до фиброза легких и смерти. В доброкачественных случаях ремиссия может наступить через 24–36 месяцев без лечения, но требуется регулярное наблюдение. Однако некоторые случаи могут сохраняться несколько десятилетий. Две трети людей с этим заболеванием достигают ремиссии в течение 10 лет после постановки диагноза. Когда поражено сердце, прогноз обычно менее благоприятен, хотя кортикостероиды оказываются эффективными в улучшении AV-проводимости. Прогноз для афроамериканцев менее благоприятен, чем для белых американцев. Согласно шведскому популяционному анализу, большинство случаев, у которых на момент постановки диагноза не было тяжелого заболевания, смертность была сопоставима с общей популяцией. Риск преждевременной смерти был заметно (в 2,3 раза) увеличен по сравнению с общей популяцией для меньшей группы случаев с тяжелым заболеванием на момент постановки диагноза. Серьезные инфекции, иногда множественные в течение болезни, и сердечная недостаточность могут способствовать более высокому риску ранней смерти у некоторых пациентов с саркоидозом.

Некоторые исследования 1990-х годов показали, что люди с саркоидозом, по-видимому, имеют значительно повышенный риск рака, в частности рака легких , лимфомы и рака других органов, которые, как известно, поражены саркоидозом. При синдроме саркоидоз-лимфомы за саркоидозом следует развитие лимфопролиферативного заболевания, такого как неходжкинская лимфома . Это может быть связано с основными иммунологическими аномалиями, которые возникают во время процесса болезни саркоидоза. Саркоидоз также может следовать за раком или возникать одновременно с раком. Были сообщения о волосатоклеточном лейкозе , остром миелоидном лейкозе и остром миелобластном лейкозе, связанных с саркоидозом. Иногда саркоидоз, даже без лечения, может осложняться оппортунистическими инфекциями.

Эпидемиология

Саркоидоз чаще всего поражает молодых людей обоих полов, хотя исследования сообщили о большем количестве случаев у женщин. Заболеваемость наиболее высока среди лиц моложе 40 лет и достигает пика в возрастной группе от 20 до 29 лет; второй пик наблюдается у женщин старше 50 лет.

Саркоидоз встречается во всем мире у всех рас, в среднем 16,5 случаев на 100 000 у мужчин и 19 случаев на 100 000 у женщин. Болезнь наиболее распространена в странах Северной Европы, а самая высокая годовая заболеваемость - 60 случаев на 100 000 - наблюдается в Швеции и Исландии. В Соединенном Королевстве распространенность составляет 16 на 100 000. В Соединенных Штатах саркоидоз чаще встречается у людей африканского происхождения, чем у европеоидов , с ежегодной заболеваемостью 35,5 и 10,9 на 100000 соответственно. Саркоидоз реже регистрируется в Южной Америке, Испании, Индии, Канаде и на Филиппинах. У людей с целиакией может быть более высокая предрасположенность к саркоидозу . Было высказано предположение о связи между этими двумя расстройствами.

У людей с саркоидозом также наблюдалось сезонное группирование. В Греции около 70% диагнозов ставится ежегодно в период с марта по май, в Испании около 50% диагнозов ставится в период с апреля по июнь, а в Японии чаще всего ставится в период с июня по июль.

Различная заболеваемость во всем мире может быть, по крайней мере частично, связана с отсутствием программ скрининга в определенных регионах мира и подавляющим присутствием других гранулематозных заболеваний, таких как туберкулез , которые могут мешать диагностике саркоидоза там, где они распространены. . Также могут быть различия в степени тяжести заболевания между людьми разных национальностей. Несколько исследований показывают, что у лиц африканского происхождения заболевание может быть более тяжелым и распространенным, чем у европеоидов, у которых более вероятно бессимптомное заболевание. Проявление может немного отличаться в зависимости от расы и пола. Узловатая эритема гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и у европеоидов, чем у представителей других рас. У японцев офтальмологические и сердечные поражения встречаются чаще, чем у представителей других рас.

Это чаще встречается в определенных профессиях, а именно у пожарных , преподавателей, военнослужащих, тех, кто работает в отраслях, где используются пестициды, правоохранительных органов и медицинского персонала. В течение года после атак 11 сентября частота случаев саркоидоза выросла в четыре раза (до 86 случаев на 100000).

История

Впервые он был описан в 1877 году доктором Джонатаном Хатчинсоном , дерматологом, как состояние, вызывающее красные выступающие высыпания на лице, руках и руках. В 1889 году доктор Эрнест Безье , другой дерматолог, ввел термин « ознанная волчанка» . Позже в 1892 г. была определена гистология ознобленной волчанки . В 1902 году поражение костей было впервые описано группой из трех врачей. Между 1909 и 1910 годами впервые был описан увеит при саркоидозе, а позже, в 1915 году, доктор Шауманн подчеркнул, что это системное заболевание. В том же году было описано поражение легких. В 1937 г. была впервые описана увеопаротидная лихорадка, а в 1941 г. впервые был описан синдром Лёфгрена. В 1958 годе первая международной конференция по саркоидозу была названа в Лондоне, также первых США саркоидоза конференция произошла в Вашингтоне, округ Колумбия, в 1961 г. Он также был назван год Besnier - Boeck болезни или Besnier - Boeck - Schaumann болезни.

Этимология

Слово «саркоидоз» происходит от греческого [σάρκο-] sarcο-, что означает «плоть», суффикс - (e) ido (от греческого εἶδος -eidos [обычно опускает начальную букву e в английском языке как дифтонг epsilon-iota в классическом греческом языке. означает длинное «i» = английский ee]), означающее «тип», «похожий» или «подобный», и -sis , общий суффикс в греческом языке, означающий «состояние». Таким образом, все это слово означает «состояние, напоминающее грубую плоть». Первые случаи саркоидоза, которые были признаны новым патологическим заболеванием, в Скандинавии в конце 19-го века показали кожные узелки, напоминающие кожные саркомы, отсюда и данное название.

Общество и культура

Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных заболеваний (WASOG) - это организация врачей, занимающихся диагностикой и лечением саркоидоза и связанных состояний. WASOG издает журнал « Саркоидоз, васкулит и диффузные заболевания легких» . Кроме того, Фонд исследований саркоидоза (FSR) занимается поддержкой исследований саркоидоза и его возможных методов лечения.

Были опасения, что спасатели Всемирного торгового центра подвержены повышенному риску саркоидоза.

Комик и актер Берни Мак болел саркоидозом. В 2005 году он упомянул, что болезнь находится в стадии ремиссии. Его смерть 9 августа 2008 года была вызвана осложнениями от пневмонии , хотя агент Мака утверждает, что саркоидоз не был связан с его смертельной пневмонией.

Карен «Дафф» Даффи , телеведущая и актриса MTV , в 1995 году была диагностирована нейросаркоидозом.

Игрок в американский футбол Реджи Уайт умер в 2004 году от легочного и сердечного саркоидоза, которые привели к его фатальной сердечной аритмии.

Певец Шон Леверт умер в 2008 году от осложнений саркоидоза.

Джозеф Раго , лауреат Пулитцеровской премии, известный своими работами в The Wall Street Journal , умер от осложнений саркоидоза в 2017 году.

Некоторые исторические личности подозреваются в том, что они страдали саркоидозом. В письме в британский медицинский журнал The Lancet в 2014 году было высказано предположение, что лидер Французской революции Максимилиан Робеспьер, возможно, был болен саркоидозом, что привело к ухудшению его состояния во время его пребывания на посту главы Царства террора . Симптомы, связанные со смертью Людвига ван Бетховена в 1827 году, были описаны как возможно соответствующие саркоидозу. Писатель Роберт Льюис Стивенсон (1850–1894) в анамнезе имел хронический кашель и жалобы на грудную клетку, и саркоидоз был предложен в качестве диагноза.

Беременность

Саркоидоз обычно не предотвращает успешную беременность и роды; Повышение уровня эстрогена во время беременности может даже иметь небольшой положительный иммуномодулирующий эффект. В большинстве случаев беременность не влияет на течение заболевания, с улучшением в некоторых случаях и ухудшением симптомов в очень немногих случаях, хотя стоит отметить, что ряд иммунодепрессантов (таких как метотрексат , циклофосфамид ), используемых в кортикостероидах Рефрактерный саркоидоз - известные тератогены . Повышенные риски, связанные с саркоидозом, варьируются от 30 до 70% для преэклампсии / эклампсии, кесарева сечения или преждевременных родов, а также (внесердечных) врожденных дефектов при первых одноплодных беременностях. В абсолютных цифрах врожденные дефекты и другие осложнения, такие как материнская смерть, остановка сердца, отслойка плаценты или венозная тромбоэмболия, чрезвычайно редки при беременности с саркоидозом.

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы